DEMANDE DE CERTIFICAT
D’AUTORISATION
POMME DE TERRE DE SEMENCE DU QUÉBEC
(utiliser une demande par unité de production)
Nom de l’entreprise: _________________________________________________________________________
Numéro de producteur ACIA: _________________________________________________________________
Nom de la personne responsable: _______________________________________________________________
Nom d’une autre personne responsable: __________________________________________________________
Nom du ou des propriétaires: __________________________________________________________________
Adresse:
Ville: ________________________________________________________________ Code Postal: _________
Téléphone: ___________________________________ Télécopieur: __________________________________
Cellulaire: ____________________________________ Courriel: ____________________________________
Site Internet: _______________________________________________________________________________
Nom devant apparaître sur le certificat: __________________________________________________________
Détenez vous d’autres types de certification: Oui ______________ Non ______________
Si oui, préciser: _____________________________________________________________________________
• Je confirme avoir pris connaissance du Règlement sur la production et la mise en marché des pommes de terre de semence (chapitre M-35.1, r. 270) et je m’engage à m’y conformer.
• J’accepte les vérifications et je m’engage à y collaborer.
• J’autorise l’Agence canadienne d’inspection des aliments à remettre au vérificateur toute la documentation concernant la certification de mes lots produits.
• Je m’engage à transmettre à la Fédération, sur demande, les résultats de mes tests post-récolte pour la détection du PVY et du PLRV.
Date: _________________________________ Signature: _________________________________
Merci de joindre un plan routier indiquant l’emplacement de l’entreprise.